Prodia - diskusní fórum pro diabetiky

Povídání o antikoncepci u žen nemocných diabetes mellitus.

V otázce plánovaného rodičovství se ženy s Diabetes Mellitus svým zájmem a cílem nikterak neodlišují od zdravých žen. Všechny ženy chtějí přivést na svět zdravé děti v čase, kdy jsou k tomu připraveny a kdy jsou pro takovou situaci optimální podmínky.

U žen s Diabetes Mellitus obou typů (!) je zásadní otázka plánování gravidity a těhotenství by mělo být časováno na dobu optimální metabolické kompenzace. Důvod? Riziko vzniku vrozených vývojových vad u dětí žen diabetiček.

Počet vrozených vad a malformací plodů diabetických matek je čtyřikrát vyšší u pacientek, které byly špatně kompenzovány v době početí a v prvních osmi týdnech těhotenství, protože opakované hyperglykémie, přítomnost ketolátek, ale i hypoglykémie v prvních týdnech těhotenství - tedy v tzv. kritické periodě (první trimestr) jsou faktory, které mohou způsobit vznik vrozené vývojové vady dítěte.

Riziko pro dítě je významně sníženo v případě, že žena otěhotní v době dobré metabolické kompenzace, tedy tehdy, kdy hladiny glykémie jsou co nejblíže normálním hodnotám a dále hodnoty glykovaného hemoglobinu (riziko vrozených vývojových vad je úměrné jeho objemu v krvi matky) jsou co nejnižší. Je tedy nutné u diabetiček pečlivě plánovat rodinu s dlouhodobým výhledem a tomu samozřejmě přizpůsobit i vhodnou kontraceptivní metodu.

Metody antikoncepce jsou následující:

Bariérové metody antikoncepce

Patří sem kondomy a různé druhy pesarů. Pro ženy s diabetem jsou tyto metody zcela bezpečné, protože pochopitelně nemají žádné metabolické účinky, ale spolehlivost těchto druhů antikoncepce je nižší. Bariérové metody antikoncepce by měly využívat mladé dívky, které mají příležitostný pohlavní styk, dále ženy, které nemají stáleho partnera a pokud není zaručeno pravidelné denní užívání kontracepční tablety. Bariérové metody jsou ovšem při trvalém partnerství a plánování rodičovství spíše okrajovou volbou /nižší spolehlivost/ a v takovéto situaci je vhodné poradit se s lékařem o vhodnější metodě.

Hormonální antikoncepce

Hormonální antikoncepce je dvojího typu. Prvním typem jsou preparáty obsahující kombinaci estrogenu a gestagenu a tato kombinovaná antikoncepce je používána výhradně v perorální formě.

Dnešní kombinovaná hormonální antikoncepce má velmi nízký obsah hormonů a toto několikanásobné snížení obsahu účinné látky vedlo k významnému poklesu výskytu případných komplikací komplikací. U rizikových skupin pacientek, mezi které patří ženy s diabetes mellitus I. a II. typu se také začaly tyto preparáty oproti minulosti užívat. V minulosti používané vyšší dávky estrogenu byly spojeny s vyšším rizikem trombóz, infarktu myokardu, cerebrovaskulárních komplikací a plicních embolií. Současně používané velmi nízké dávky estrogenní složky nejsou spojeny s výše uvedenými riziky ani u pacientek s diabetem, což je příznivá zpráva.

U antikoncepčních preparátů používaných u žen s diabetem je nutné sledovat metabolické účinky preparátů a jejich možný vliv na rozvoj diabetických komplikací.

U pacientek s Diabetes Mellitus se volí preparáty s co nejnižším obsahem estradiolu, jehož hladina vede k mírnému zvýšení hladiny angiotenzinogenu, a tedy k velmi mírnému vzestupu krevního tlaku. Zároveň diabetičky užívající antikoncepční preparáty musí monitorovat svůj krevní tlak a ihned nahlásit případné zvýšení.

Gestagenní složka kombinované antikoncepce byla v minulosti spojována se zvýšením inzulínové rezistence ve svalu a tukové tkáni. Naproti tomu estrogenní složka vede o opačnému efektu, tedy ke zlepšení senzitivity vůči inzulínu ve svalu a tukové tkáni, takže konečný efekt kombinované antikoncepce závisí na poměru molárních koncentrací estrogenu a gestagenu. Současně používané preparáty mají spíše dominantní estrogenní metabolický efekt na glukózovou toleranci, tedy se díky němu zlepšuje tolerance vůči inzulínu.

Kombinovaná hormonální antikoncepce s nízkými hladinami hormonů je pro pacientky s diabetes mellitus vhodná, optimální jsou preparáty s co nejnižším obsahem estrogenu i gestagenu.

Pokud bylo zahájeno podávání kontraceptiv, u žen s diabetem je třeba dodržovat řadu doporučení: Sledování glykémie (což ovšem by měly provádět především diabetičky II. typu, diabetičky I. typu toto provádí samozřejmě), pravidelné sledování glykovaného hemoglobinu, již zmiňované pravidelné kontroly krevního tlaku, zároveň se 1x ročně provádí vyšetření krevních lipidů.

Druhým typem hormonální antikoncepce jsou preparáty obsahující pouze gestagen.

Jedná se o preparáty, které jsou aplikovány ve formě injekcí v pravidelných intervalech nebo ve formě podkožních implantátů či jsou součástí povrchu nitroděložních tělísek a působí v dutině děložní.

Ve formě pilulek se označují jako „mini-pills“ a jsou používány u žen s rizikem např. u trombóz a hypertenze.

Vzhledem k tomu, že tyto preparáty neobsahují estrogenní složku, nejsou spojovány s rizikem trombóz nebo zvýšení TK, ale na druhé straně samotný obsah gestagenu mírně negativně ovlivňuje glukózový metabolismus i u zdravých uživatelek (zvyšovala se jejich glykémie). Zároveň dochází ke zvýšení cholesterolu v krvi.

U žen s diabetem nejsou s používáním těchto metod velké zkušenosti, jsou užívány pouze tam, kde je nevhodné užívat estrogen, nebo pokud je pro pacientku problémem každodenní pravidelné užití tablety kombinované kotracepce, ale takových případů je velice málo. Nicméně výsledky ukazují na minimální metabolické změny při použití tohoto druhu antikoncepce u žen s diabetem, což pro případný budoucí vývoj a rozšiřování těchto metod antikoncepce u diabetiček jistě přiznivé. Pokud užíváte tuto metodu jako diabetička, budeme rádi, pokud nám na prodia@milackove.net zašlete případně Vaše zkušenosti a dojmy z této metody.

Doporučená sledování jsou stejná jako u kombinované hormonální kontracepce.

Nitroděložní tělíska

U nitroděložního tělíska je zvýšené riziko pánevních zánětů a možný rozvojediabetické ketoacidózy. V posledních letech však pokrok v technologické úpravě tělísek nabízí použití tohoto druhu antikoncepce i u rizikových skupin pacientek - řada srovnávacích studií prokazuje stejný výskyt pánevních zánětů u zdravých žen i u žen diabetiček.

Tělísko je metabolicky zcela neutrální způsob kontracepce, který je vhodný pro ženy se všemi typy diabetu. Nejsou známy žádné situace, kdyby se nemělo aplikovat, navíc je použití tělíska vhodné u žen s pokročilejšími komplikacemi diabetu (hypertenze, retinopatie, nefropatie), kde je jakékoli riziko metabolického efektu antikoncepce na glukózový či lipidový metabolismus zcela nežádoucí. Použití tělíska je obecně vhodnější u žen, které již rodily a neplánují v blízké budoucnosti další děti, proto se aplikuje u nulliparid (ještě nerodících žen) spíše vyjímečně a u těchto je obvykle preferována metoda hormonální antikoncepce.

Výhodou tělísek je, že jsou jednou z nejspolehlivějších a nejbezpečnějších druhů antikoncepce, navíc vhodnou pro ženy se všemi typy diabetu.

Sterilizace

Sterilizace je velmi závažný zákrok, který učiní ženu trvale neplodnou a důvody k jeho indikaci musí být opravdu závažné. Je doporučována zejména u žen s diabetem I. typu, kde jsou přítomny závažné orgánové komplikace diabetu, které by mohly v případě těhotenství vést k ohrožení života pacientky, nebo pokud by další těhotenství mohlo významně zhoršit již přítomné komplikace diabetu a vést k závažnému zhoršení kvality života ženy.

Dále se zákrok zvažuje, pokud mají pacientky s diabetes mellitus aspoň dvě děti a existují-li závažné důvody pro nepodání hormonální antikoncepce. Rozhodnutí o provedení sterilizace je opravdu závažné a "celoživotní" a musí být vždy velice pečlivě zvažováno ošetřujícím lékařem a pacientkou. Gynekolog by měl ohledně indikace tohoto zákroku úzce spolupracovat s diabetologem, případně s dalšími odborníky a pacientka musí být seznámena se všemi důsledky eventuálního provedení sterilizace a plně jim rozumět.

Z tohoto přehledu je zřejmé, že dnešní doba umožňuje ženám-diabetičkám pečlivě s ohledem na jejich vlastní zdravotní stav a zdraví budoucího dítěte plánovat rodičovství s rozmanitou škálou možnosti, z nichž jsou z mnoha důvodů (objektivních a subjektivních) vždy voleny ty optimální pro každou jednotlivou ženu.